ΠΙΝΑΚΑΣ
ΜΕΡΟΣ Ι
[Άρθρο 13(2)(κε)]
| ΚΥΠΡΙΑΚΗ | "PHOTO" | ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ |
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ
ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΤΑΞΕΩΣ
ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ ΚΥΠΡΟΥ
----------------
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΟΙΝΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ
1. Ονοματεπώνυμο: .............................................................................................................................
(Κεφαλαία)
2. Παρούσα διεύθυνση και από πότε ......................................................................................................
(Αναφέρετε χωριό/πόλη, οδό, αριθμό και ταχυδρομικό τομέα)
3. Υπηκοότητα (μόνο για αλλοδαπούς) ...................................................................................................
4. Αρ. διαβατηρίου ............................................... Ημερ. έκδοσης ..........................................................
Τόπος έκδοσης .............................................................................................................................
5. Σκοπός που ζητείται το πιστοποιητικό ..................................................................................................
6. Αρ. δελτίου ταυτότητας .....................................................................................................................
| Ημερομηνία ................................... | .................................................. |
| Υπογραφή αιτητή |
_______________________________________________________________________________________________________
Κάθε αίτηση να συνοδεύεται από:
1. Απόδειξη πληρωμής (F. 107) για το ποσό των £10 από τον Αστυνομικό Διευθυντή της επαρχίας ή το Αρχείο Προηγούμενων Καταδικών.
2. Δελτίο ταυτότητας ή διαβατήριο.
3. Έντυπα αιτήσεως μπορούν να εξασφαλίζονται από οποιοδήποτε αστυνομικό σταθμό ή το διαδίκτυο στην ιστοσελίδα της Αστυνομίας Κύπρου στη διεύθυνση www.police.gov.cy.
"PHOTO"
MONO ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ
------------------------
ΑΝΑΦΟΡΑ ΑΡΧΕΙΟΥ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΚΑΤΑΔΙΚΩΝ
Α. Έλεγχος στοιχείων
Ι. Ημερομηνία παραλαβής ..........................................................................................................
ΙΙ. Τα στοιχεία που περιέχονται στην αίτηση ελέγχθηκαν και βρέθηκαν όρθα/λανθασμένα.
| Ημερομηνία ................................... | .................................................. |
| Υπογραφή αιτητή |
Β. Έλεγχος ποινικού μητρώου
Ι. Ο αιτητής δε βαρύνεται με καταδίκες.
ΙΙ. Ο αιτητής βαρύνεται με καταδίκες.
(Αρ. ποινικού μητρώου ...........................)
Καταδίκη .................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
| Ημερομηνία ................................... | .................................................. |
| Υπογραφή αιτητή |
Γ. Στοιχεία πιστοποιητικού
Πιστοποιητικό με αριθμό ................. εκδόθηκε την ................................. με τις ακόλουθες οπισθογραφήσεις:
| Ημερομηνία ................................... | .................................................. |
| Υπογραφή αιτητή |
ΜΕΡΟΣ ΙΙ
| ΚΥΠΡΙΑΚΗ | "PHOTOS" | ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ |
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ
ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΤΑΞΕΩΣ
ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ ΚΥΠΡΟΥ
-----------------
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΛΕΥΚΟΥ ΠΟΙΝΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ
| Αριθμός απόδειξης: ............................. | Λευκωσία, .......................... |
Βεβαιούται ότι ο/η .................................................................................................. από
.............................................................. δεν έχει οποιαδήποτε προηγούμενη καταδίκη.
Ο έλεγχος έγινε από τα αρχεία που τηρούνται στο Αρχείο Προηγούμενων
Καταδικών που τηρεί η Αστυνομία Κύπρου.
----------------------------------
| ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ/ΔΕΛΤΙΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ | ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ |
| (μόνο για αλλοδαπούς) | |
| Αρ. ........................................................... | ................................................................ |
| Ημερομηνία έκδοσης ............................... | ................................................................ |
| Τόπος έκδοσης ........................................ | Αρ. Δ.Τ.................................................... |
Αρχηγός Αστυνομίας
ΜΕΡΟΣ ΙΙΙ
| ΚΥΠΡΙΑΚΗ | "PHOTO" | ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ |
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ
ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΤΑΞΕΩΣ
ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ ΚΥΠΡΟΥ
-----------------
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΠΟΙΝΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ
Αριθμός απόδειξης ..................................... Λευκωσία, ................................................
Βεβαιούται ότι ο/η ............................................................................................. έχει τις πιο κάτω καταδίκες:
1. ...............................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................................
Ο έλεγχος έγινε από τα αρχεία που τηρούνται στο Αρχείο Προηγούμενων
Καταδικών που τηρεί η Αστυνομία Κύπρου.
---------------------------------
| ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ ή | ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ |
| ΔΕΛΤΙΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ | (μόνο για αλλοδαπούς) |
| Αρ. .................................................................... | ............................................................................... |
| Ημερομηνία έκδοσης ........................................ | ............................................................................... |
| Τόπος έκδοσης ................................................. | ............................................................................... |
| Αρ. Δ.Τ. ................................................................. |
................................................
Αρχηγός Αστυνομίας