ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Χ
[Άρθρο 18ΠΔ(3)(α)]
ΚΥΠΡΙΑΚΗ 
ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
Απόφαση Επιστροφής
Αρ. Φακ.: <ΕΚΔΙΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ>
Αρ. Τηλ.: <ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ>
Αρ. Τηλεομ.: <ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ>
Κο./Κα. <΄Ονομα και Επίθετο>
Κύριε/Κυρία,
Με την παρούσα ενημερώνεστε ότι είστε απαγορευμένος μετανάστης δυνάμει των παραγράφων (κ) ή/και (λ) του εδαφίου (1) του άρθρου 6 του περί Αλλοδαπών και Μεταναστεύσεως Νόμου, Κεφάλαιο 105, όπως αυτός εκάστοτε τροποποιείται ή αντικαθίσταται, λόγω παράνομης εισόδου και παραμονής.
Ως εκ τούτου έχει εκδοθεί απόφαση απομάκρυνσης εναντίον σας με ημερ., η οποία συνοδεύεται από διάταγμα κράτησης ημερομηνίας επίσης, επειδή κρίθηκε ότι υπάρχει κίνδυνος διαφυγής σας.
Περαιτέρω, με την παρούσα, ενημερώνεστε ότι η επανείσοδός σας στη Δημοκρατία απαγορεύεται για τα επόμενα <αριθμός> χρόνια.
΄Εχετε το δικαίωμα υποβολής προσφυγής τόσο κατά της απόφασης αυτής όσο και κατά της απόφασης για την απομάκρυνσή σας και του διατάγματος κράτησης στο Ανώτατο Δικαστήριο, με βάση το ΄Αρθρο 146 του Συντάγματος της Κυπριακής Δημοκρατίας, εντός 75 ημερών από τη γνωστοποίηση της παρούσας επιστολής.
Με τιμή,
<Υπογραφή>
<(όνομα Υπογράφοντος)>
<Θέση Υπογράφοντος>