ΕΚΤΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ
[Άρθρο 3(6)(β)]
ΤΥΠΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ
Εγώ ο κάτωθι υποφαινόμενος
Επίθετο: ............................................................................
Όνομα: ...............................................................................
Αρ. Ταυτότητας: .................................................................
Διεύθυνση: .........................................................................
Φύλο (Άρρεν/Θήλυ): ..........................................................
Αριθμός άδειας κατοχής σκύλου: ......................................
Δηλώνω υπεύθυνα ότι ο σκύλος μου έχει πεθάνει στις ........................................ στην
περιοχή.............................. (πόλη/χωριό).
Ημερομηνία:....................... Υπογραφή κατόχου σκύλου ...............................