ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IV
ΓΕΝΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΤΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΦΟΔΙΩΝ ΤΩΝ ΠΛΟΙΩΝ
[Άρθρα 4 και 5)
ΜΕΡΟΣ Α
ΠΛΟΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ Α
Ι. Ταυτότητα του πλοίου
Όνομα: ........................................................................................................................................................
Σημαία: .........................................................................................................................................................
Λιμένας νηολόγησης:........................................................................................................................................
II.Ιατρικά εφόδια
|
Απαιτούμενες ποσότητες
|
Ποσότητες επί του σκάφους
|
Παρατηρήσεις (ιδίως: τυχόν ημερομηνία λήξης) |
|
|
1. ΦΑΡΜΑΚΑ
|
|||
|
1.1 Καρδιαγγειακά |
|||
|
(α) Καρδιοκυκλοφοριακά |
0 | 0 | 0 |
| (β) Αντιστηθαγχικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Διουρητικά | 0 | 0 | 0 |
|
(δ) Αντιαιμορραγικά συμπεριλαμβανομένων των μητροτονικών (εάν υπάρχει γυναίκα στο πλοίο) |
0 | 0 | 0 |
| (ε) Αντιυπερτασικά | 0 | 0 | 0 |
|
1.2 Γαστρεντερικό σύστημα |
|||
| (α) Φάρμακα για το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο | |||
|
- Φάρμακα για τη θεραπεία του στομαχικού έλκους και της γαστρίτιδας |
0 | 0 | 0 |
| - Αντιόξινα προστασίας του βλεννογόνου | 0 | 0 | 0 |
| (β) Αντιεμετικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Υπακτικά | 0 | 0 | 0 |
| (δ) Αντιδιαρροικά | 0 | 0 | 0 |
| (ε) Αντιαιμορροϊδικά | 0 | 0 | 0 |
|
1.3 Αναλγητικά και αντισπασμωδικά |
|||
| (α) Αναλγητικά, αντιπυρετικά και αντιφλεγμονώδη | 0 | 0 | 0 |
| (β) Ισχυρά αναλγητικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Σπασμολυτικά | 0 | 0 | 0 |
|
1.4 Φάρμακα νευρικού συστήματος |
|||
| (α) Αγχολυτικά | 0 | 0 | 0 |
| (β) Νευροληπτικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Φάρμακα κατά της ναυτίας | 0 | 0 | 0 |
| (δ) Αντιεπιληπτικά | 0 | 0 | 0 |
|
1.5 Αντιαλλεργικά και αντιαναφυλακτικά |
|||
| (α) Αντιϊσταμινικά | 0 | 0 | 0 |
| (β) Γλυκοκορτικοειδή | 0 | 0 | 0 |
|
1.6. Αναπνευστικό σύστημα |
|||
|
(α) Φάρμακα για τον βρογχόσπασμο |
0 | 0 | 0 |
| (β) Αντιβηχικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Φάρμακα για τις ρινίτιδες και τις ιγμορίτιδες | 0 | 0 | 0 |
|
1.7. Φάρμακα κατά των λοιμώξεων |
|||
| (α) Αντιβιοτικά (τουλάχιστον δύο οικογενειών) | 0 | 0 | 0 |
| (β) Αντιπαρασιτικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Αντιτετανικά εμβόλια και ανοσοσφαιρίνες | 0 | 0 | 0 |
| (δ) Ανθελονοσιακά (η μεταφορά τους εξαρτάται από την περιοχή πλεύσης) | 0 | 0 | 0 |
|
1.8. Φάρμακα για την προαγωγή της ενυδάτωσης, της θρέψης και της αναπλήρωσης όγκου |
0 | 0 | 0 |
|
1.9 Φάρμακα εξωτερικής χρήσης |
|||
| (α) Δερματολογικά φάρμακα | |||
| - Αντισηπτικά διαλύματα | 0 | 0 | 0 |
| - Αντιβιοτικές αλοιφές | 0 | 0 | 0 |
| - Αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές αλοιφές | 0 | 0 | 0 |
| - Αντιμυκητιασικές δερματολογικές κρέμες | 0 | 0 | 0 |
| - Σκευάσματα για τα εγκαύματα | 0 | 0 | 0 |
| (β) Οφθαλμολογικά φάρμακα | |||
| - Αντιβιοτικά και αντιφλεγμονώδη | 0 | 0 | 0 |
| - Αναισθητικές σταγόνες | 0 | 0 | 0 |
| - Αλατούχο διάλυμα έκπλυσης οφθαλμών | 0 | 0 | 0 |
| - Μυοτικές υπότονες οφθαλμικές σταγόνες | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Φάρμακα παθήσεων ώτων | 0 | 0 | 0 |
| - Αναισθητικά και αντιφλεγμονώδη διαλύματα | 0 | 0 | 0 |
| (δ) Φάρμακα παθήσεων στοματοφάρυγγα | 0 | 0 | 0 |
| - Αντισηπτικά προϊόντα για στοματοπλύσεις | 0 | 0 | 0 |
| (ε) Τοπικά αναισθητικά | |||
| - Τοπικά κρυοαναισθητικά | 0 | 0 | 0 |
| - Τοπικό αναισθητικό χορηγούμενα υποδορίως | 0 | 0 | 0 |
|
2. ΙΑΤΡΙΚΟ ΥΛΙΚΟ
|
|||
|
2.1. Υλικό ανάνηψης |
|||
| - Αναπνευστήρας Ambu (ή ισοδύναμο). που παρέχεται με μάσκες μεγάλου, μεσαίου ή μικρού μεγέθους | 0 | 0 | 0 |
|
- Συσκευή οξυγονοθεραπείας με βαλβίδα μείωσης της πίεσης ώστε να μπορεί να χρησιμοποιηθεί το βιομηχανικό οξυγόνο του πλοίου ή με δοχείο οξυγόνου |
0 | 0 | 0 |
|
- Μηχανικός αναρροφητήρας για την απόφραξη των άνω αεροφόρων οδών |
0 | 0 | 0 |
|
2.2. Επίδεσμοι και υλικά ραφής
|
|||
| - Αιμοστατικοί επίδεσμοι | 0 | 0 | 0 |
|
- Συρραπτικό μίας χρήσης για ράμματα ή σετ συρραφής ραμμάτων με βελόνες |
0 | 0 | 0 |
| - Αυτοκόλλητος ελαστικός επίδεσμος | 0 | 0 | 0 |
| - Επιδεσμική ταινία επίδεσης | 0 | 0 | 0 |
| - Κυλινδρικό επίθεμα δακτύλου χεριών | 0 | 0 | 0 |
| - Αποστειρωμένα επιθέματα γάζας | 0 | 0 | 0 |
| - Αποστειρωμένο σεντόνι για εγκαυματίες | 0 | 0 | 0 |
| - Τριγωνικός επίδεσμος | 0 | 0 | 0 |
| - Γάντια μιας χρήσης | 0 | 0 | 0 |
| - Αυτοκόλλητοι επίδεσμοι | 0 | 0 | 0 |
| - Αποστειρωμένοι πιεστικοί επίδεσμοι | 0 | 0 | 0 |
| - Αυτοκόλλητα ράμματα ή ταινίες υφασμένες με οξειδίο του ψευδαργύρου | 0 | 0 | 0 |
| - Μη απορροφήσιμα ράμματα με βελόνες | 0 |
0 | 0 |
| - Βεζελινούχος γάζα | 0 | 0 | 0 |
|
2.3. Εργαλεία |
|||
| - Νυστέρια μίας χρήσης | 0 | 0 | 0 |
| - Εργαλειοθήκη από κατάλληλο υλικό | 0 | 0 | 0 |
| - Ψαλίδια | 0 | 0 | 0 |
| - Λαβίδες ανατομής | 0 | 0 | 0 |
| - Αιμοστατικές λαβίδες | 0 | 0 | 0 |
| - Βελονοκάτοχα | 0 | 0 | 0 |
| - Ξυραφάκια μίας χρήσης | 0 | 0 | 0 |
|
2.4. Υλικό ιατρικής εξέτασης και παρακολούθησης |
|||
| - Γλωσσοπιέστρα μίας χρήσης | 0 | 0 | 0 |
| - Ταινίες ούρων | 0 | 0 | 0 |
| - Φύλλα παρακολούθησης θερμοκρασίας | 0 | 0 | 0 |
| - Ιατρικά δελτία διακομιδής ασθενών | 0 | 0 | 0 |
| - Στηθοσκόπιο | 0 | 0 | 0 |
| - Σφυγμομανόμετρο | 0 | 0 | 0 |
| - Ιατρικό θερμόμετρο | 0 | 0 | 0 |
| - Θερμόμετρο για υποθερμία | 0 | 0 | 0 |
| - Ταχύ διαγνωστικό τεστ ελονοσίας (η μεταφορά του εξαρτάται από την περιοχή πλεύσης) | |||
|
2.5. Ενέσιμο υλικό, υλικό έγχυσης, παρακέντησης και καθετηριασμού |
0 | 0 | 0 |
| - Εξοπλισμός για την κένωση της ουροδόχου κύστης (κατάλληλος για άνδρες και γυναίκες) |
0 | 0 | 0 |
| - Συσκευή ενδοφλέβιας έγχυσης | 0 | 0 | 0 |
| - Σύρηγγες και βελόνες μίας χρήσης | 0 | 0 | 0 |
|
2.6. Γενικό ιατρικό υλικό |
|||
| - Εξοπλισμός ατομικής προστασίας (ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού) | 0 | 0 | 0 |
| - Πάπια | |||
| - Θερμοφόρα | 0 | 0 | 0 |
| - Ουροδοχείο | 0 | 0 | 0 |
| - Παγοκύστη | 0 | 0 | 0 |
|
2.7. Υλικό ακινητοποίησης και συγκράτησης |
0 | 0 | 0 |
| - Νάρθηκες διαφορετικών μεγεθών για τα άκρα | 0 | 0 | 0 |
| - Αυχενικό κολάρο για ακινητοποίηση του λαιμού | 0 | 0 | 0 |
|
2.8. Απολύμανση, απεντόμωση, προφύλαξη |
0 | 0 | 0 |
| - Απολυμαντικό πόσιμου νερού | 0 | 0 | 0 |
| - Υγρό εντομοκτόνο | 0 | 0 | 0 |
| - Εντομοκτόνο σε σκόνη | 0 | 0 | 0 |
|
3. ΑΝΤΙΔΟΤΑ |
|||
| 3.1. Γενικά | 0 | 0 | 0 |
| 3.2. Καρδιαγγειακά | 0 | 0 | 0 |
| 3.3. Γαστροεντερικό σύστημα | 0 | 0 | 0 |
| 3.4. Νευρικό σύστημα | 0 | 0 | 0 |
| 3.5. Αναπνευστικό σύστημα | 0 | 0 | 0 |
| 3.6. Οφθαλμιατρικά φάρμακα | 0 | 0 | 0 |
| 3.7. Εξωτερικής χρήσης | 0 | 0 | 0 |
| 3.8. Άλλο | 0 | 0 | 0 |
| 3.9. Συσκευή οξυγονοθεραπείας (συμπεριλαμβανομένου του απαραίτητου για τη συντήρησή της εξοπλισμού) | 0 | 0 | 0 |
Τόπος και ημερομηνία: ...........................................................................................................................................
Υπογραφή πλοιάρχου:: ...........................................................................................................................................
Θεώρηση του αρμόδιου προσώπου ή της αρμόδιας υπηρεσίας: .....................................................................................
ΜΕΡΟΣ Β
ΠΛΟΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ Β
Ι. Ταυτότητα του πλοίου
Όνομα: ........................................................................................................................................................
Σημαία: .........................................................................................................................................................
Λιμένας νηολόγησης:..........................................................................................................................................
II. Ιατρικά εφόδια
|
Απαιτούμενες ποσότητες
|
Ποσότητες επί του σκάφους
|
Παρατηρήσεις (ιδιίως τυχόν ημερομηνία λήξης)
|
|
|
1. ΦΑΡΜΑΚΑ |
|||
|
1.1. Καρδιαγγειακά |
|||
| (α) Καρδιοκυκλοφοριακά συμπαθητικομιμητικά | 0 | 0 | 0 |
| (β) Αντιστηθαγχικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Διουρητικά | 0 | 0 | 0 |
|
(δ) Αντιαιμορραγικά συμπεριλαμβανομένων των μητροτονικών (εάν υπάρχει γυναίκα στο πλοίο) |
0 | 0 | 0 |
| (ε) Αντιυπερτασικά | 0 | 0 | 0 |
|
1.2. Γαστρεντερικό σύστημα |
|||
| (α) Φάρμακα για το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο | 0 | 0 | 0 |
| -Φάρμακα για τη θεραπεία του στομαχικού έλκους και γαστρίτιδας | 0 | 0 | 0 |
| -Αντιόξινα προστασίας του βλενογόννου | 0 | 0 | 0 |
| (β) Αντιεμετικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Αντιδιαρροϊκά | 0 | 0 | 0 |
| (δ) Αντιαιμορροϊδικά | 0 | 0 | 0 |
|
1.3. Αναλγητικά και αντισπασμωδικά |
|||
| (α) Αναλγητικά, αντιπυρετικά και αντιφλεγμονώδη | 0 | 0 | 0 |
| (β) Ισχυρά αναλγητικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Σπασμολυτικά | 0 | 0 | 0 |
|
1.4. Νευρικό σύστημα |
|||
| (α) Αγχολυτικά | 0 | 0 | 0 |
| (β) Νευροληπτικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Φάρμακα κατά της ναυτίας | 0 | 0 | 0 |
| (δ) Αντιεπιληπτικά | 0 | 0 | 0 |
|
1.5. Αντιαλλεργικά και αντιαναφυλακτικά |
|||
| (α) Αντιισταμινικά | 0 | 0 | 0 |
| (β) Γλυκοκορτικοειδή | 0 | 0 | 0 |
|
1.6. Αναπνευστικό σύστημα |
|||
| (α) Φάρμακο για το βρογχόσπασμο | 0 | 0 | 0 |
| (β) Αντιβηχικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Φάρμακα για τις ρινίτιδες και τις ιγμορίτιδες | 0 | 0 | 0 |
|
1.7. Φάρμακα κατά των λοιμόξεων |
|||
| (α) Αντιβιοτικά (τουλάχιστον δύο οικογενειών) | 0 | 0 | 0 |
| (β) Αντιπαρασιτικά | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Αντιτετανικά εμβόλια και ανοσοσφαιρίνες | 0 | 0 | 0 |
| (δ) Ανθελονοσιακά (η μεταφορά τους εξαρτάται από την περιοχή πλεύσης) | 0 | 0 | 0 |
|
1.8. Φάρμακα για την προαγωγή της ενυδάτωσης, της θρέψης και της αναπλήρωσης όγκου |
0 | 0 | 0 |
|
1.9. Φάρμακα εξωτερικής χρήσης |
|||
| (α) Δερματολογικά φάρμακα | 0 | 0 | 0 |
| - Αντισηπτικά διαλύματα | 0 | 0 | 0 |
| - Αντιβιοτικές αλοιφές | 0 | 0 | 0 |
| - Αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές αλοιφές | 0 | 0 | 0 |
| - Σκευάσματα για τα εγκαύματα | 0 | 0 | 0 |
| (β) Οφθαλμικά φάρμακα | 0 | 0 | 0 |
| - Αντιβιοτικά και αντιφλεγμονώδη | 0 | 0 | 0 |
| - Αναισθητικές σταγόνες | 0 | 0 | 0 |
| - Αλατούχο διάλυμα έκπλησης οφθαλμών | 0 | 0 | 0 |
| - Μυοτικές υπότονες οφθαλμικές σταγόνες | 0 | 0 | 0 |
| (γ) Φάρμακα παθήσεων ώτων | 0 | 0 | 0 |
| - Αναισθητικά και αντιφλεγμονώδη διαλύματα | 0 | 0 | 0 |
| (δ) Φάρμακα παθήσεων στοματοφάρυγγα | 0 | 0 | 0 |
| - Αντισηπτικά προϊόντα για στοματοπλύσεις | 0 | 0 | 0 |
| (ε) Τοπικά αναισθητικά | 0 | 0 | 0 |
| - Τοπικά αναισθητικά χορηγούμενα υποδορίως | 0 | 0 | 0 |
|
2. ΙΑΤΡΙΚΟ ΥΛΙΚΟ |
|||
|
2.1. Υλικό ανάνηψης |
|||
| - Αναπνευστήρας Ambu (ή ισοδύναμο). που παρέχεται με μάσκες μεγάλου, μεσαίου ή μικρού μεγέθους | 0 | 0 | 0 |
|
- Συσκευή οξυγονοθεραπείας με βαλβίδα μείωσης της πίεσης ώστε να μπορεί να χρησιμοποιηθεί το βιομηχανικό οξυγόνο του πλοίου ή με δοχείο οξυγόνου |
0 | 0 | 0 |
|
- Μηχανικός αναρροφητήρας για την απόφραξη των άνω αεροφόρων οδών |
0 | 0 | 0 |
|
2.2 Επίδεσμοι και υλικά ραφής |
|||
| - Αιμοστατικοί επίδεσμοι | 0 | 0 | 0 |
|
- Συρραπτικό μίας χρήσης για ράμματα ή σετ συρραφής ραμμάτων με βελόνες |
0 | 0 | 0 |
| - Αυτοκόλλητος ελαστικός επίδεσμος | 0 | 0 | 0 |
| - Επιδεσμική ταινία επίδεσης | 0 | 0 | 0 |
| - Αποστειρωμένα επιθέματα γάζας | 0 | 0 | 0 |
| - Αποστειρωμένο σεντόνι για εγκαυματίες | 0 | 0 | 0 |
| - Τριγωνικός επίδεσμος | 0 | 0 | 0 |
| - Γάντια μιας χρήσης | 0 | 0 | 0 |
| - Αυτοκόλλητοι επίδεσμοι | 0 | 0 | 0 |
| - Αποστειρωμένοι πιεστικοί επίδεσμοι | 0 | 0 | 0 |
| - Αυτοκόλλητα ράμματα ή ταινίες υφασμένες με οξείδιο του ψευδαργύρου | 0 | 0 | 0 |
| - Βαζελινούχος γάζα | 0 | 0 | 0 |
|
2.3. Εργαλεία |
|||
| - Εργαλειοθήκη από κατάλληλο υλικό | 0 | 0 | 0 |
| - Ψαλίδια | 0 | 0 | 0 |
| - Λαβίδες ανατομής | 0 | 0 | 0 |
| - Αιμοστατικές λαβίδες | 0 | 0 | 0 |
|
2.4. Υλικό ιατρικής εξέτασης και παρακολούθησης |
0 | 0 | 0 |
| - Γλωσσοπιέστρα μίας χρήσης | 0 | 0 | 0 |
| - Ιατρικά δελτία διακομιδής ασθενών | 0 | 0 | 0 |
| - Στηθοσκόπιο | 0 | 0 | 0 |
| - Σφυγμομανόμετρο | 0 | 0 | 0 |
| - Ιατρικό θερμόμετρο | 0 | 0 | 0 |
| - Θερμόμετρο για υποθερμία | 0 | 0 | 0 |
| - Ταχύ διαγνωστικό τεστ ελονοσίας (η μεταφορά του εξαρτάται από την περιοχή πλεύσης) | 0 | 0 | 0 |
|
2.5. Ενέσιμο υλικό έγχυσης, παρακέντησης και καθετηριασμού |
0 | 0 | 0 |
| - Συσκευή ενδοφλέβιας έγχυσης | 0 | 0 | 0 |
| - Σύριγγες και βελόνες μίας χρήσης | 0 | 0 | 0 |
|
2.6. Γενικό ιατρικό υλικό |
0 | 0 | 0 |
| - Εξοπλισμός ατομικής προστασίας (ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού) | 0 | 0 | 0 |
|
|
|||
| 2.7. Υλικό ακινητοποίησης και συγκράτησης | 0 | 0 | 0 |
| - Νάρθηκες διαφορετικών μεγεθών για τα άκρα | 0 | 0 | 0 |
| - Αυχενικό κολάρο για την ακινητοποίηση του λαιμού | 0 | 0 | 0 |
|
3. ΑΝΤΙΔΟΤΑ |
|||
| 3.1. Γενικά | 0 | 0 | 0 |
| 3.2. Καρδιαγγειακά | 0 | 0 | 0 |
| 3.3. Γαστροεντερικό σύστημα | 0 | 0 | 0 |
| 3.4. Νευρικό σύστημα | 0 | 0 | 0 |
| 3.5. Αναπνευστικό σύστημα | 0 | 0 | 0 |
| 3.6. Οφθαμιατρικά φάρμακα | 0 | 0 | 0 |
| 3.7. Εξωτερικής χρήσης | 0 | 0 | 0 |
| 3.8. Άλλο | 0 | 0 | 0 |
Τόπος και ημερομηνία: .......................................................................................................................................................
Υπογραφή του πλοιάρχου:: ......................................................................................................................................................
Θεώρηση του αρμόδιου προσώπου ή της αρμόδιας υπηρεσίας: .........................................................................................................................................
ΜΕΡΟΣ Γ
ΠΛΟΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ Γ
Ι. Ταυτότητα του πλοίου
Όνομα: .................................................................................................................................................................
Σημαία: .................................................................................................................................................................
Λιμένας νηολόγησης: ..................................................................................................................................................
II. Ιατρικά εφόδια
|
Απαιτούμενες ποσότητες
|
Ποσότητες επί του σκάφους
|
Παρατηρήσεις (ιδίως τυχόν ημερομηνία λήξης) |
|
|
1. ΦΑΡΜΑΚΑ |
|||
|
1.1. Καρδιαγγειακά |
|||
| - Αντιστηθαγχικά | 0 | 0 | 0 |
|
|
|||
|
1.2. Γαστρεντερικό σύστημα |
|||
| - Αντιδιαρροϊκά | 0 | 0 | 0 |
|
1.3. Αναλγητικά και αντισπασμωδικά |
|||
| - Αναλγητικά, αντιπυρετικά και αντιφλεγμονώδη | 0 | 0 | 0 |
|
1.4. Νευρικό σύστημα |
|||
| - Φάρμακα κατά της ναυτίας | 0 | 0 | 0 |
|
1.5. Φάρμακα εξωτερικής χρήσης |
|||
| (α) Δερματολογικά φάρμακα | 0 | 0 | 0 |
| - Αντισηπτικά διαλύματα | 0 | 0 | 0 |
| - Σκεύασμα για τα εγκαύματα | 0 | 0 | 0 |
| (β) Οφθαλμολογικά φάρμακα | 0 | 0 | 0 |
| - Αλατούχο διάλυμα έκπλυσης οφθαλμών | 0 | 0 | 0 |
|
2. ΙΑΤΡΙΚΟ ΥΛΙΚΟ |
|||
|
2.1. Επίδεσμοι και υλικά ραφής |
|||
| - Αιμοστατικοί επίδεσμοι | 0 | 0 | 0 |
| - Αυτοκόλλητος ελαστικός επίδεσμος | 0 | 0 | 0 |
| - Επιθέματα από αποστειρωμένη γάζα | 0 | 0 | 0 |
| - Γάντια μίας χρήσης | 0 | 0 | 0 |
| - Αυτοκόλλητοι επίδεσμοι | 0 | 0 | 0 |
| - Αυτοκόλλητα ράμματα ή ταινίες υφασμένες με οξείδιο του ψευδαργύρου | 0 | 0 | 0 |
|
3. ΑΝΤΙΔΟΤΑ |
|||
| 3.1. Γενικά | 0 | 0 | 0 |
| 3.2. Καρδιαγγειακά | 0 | 0 | 0 |
| 3.3. Γαστροεντερικό σύστημα | 0 | 0 | 0 |
| 3.4. Νευρικό σύστημα | 0 | 0 | 0 |
| 3.5. Αναπνευστικό σύστημα | 0 | 0 | 0 |
| 3.6. Οφθαλμιατρικά φάρμακα | 0 | 0 | 0 |
| 3.7. Εξωτερικής χρήσης | 0 | 0 | 0 |
| 3.8. 'Αλλο | 0 | 0 | 0 |
| 3.9. Συσκευή οξυγονοθεραπείας (συμπεριλαμβανομένου του απαραίτητου για τη συντήρησή της εξοπλισμού) | 0 | 0 | 0 |
Τόπος και ημερομηνία:..................................................................................................................................................
Υπογραφή του πλοιάρχου:.................................................................................................................................................
Θεώρηση του αρμόδιου προσώπου ή της αρμόδιας υπηρεσίας:....................................................................................................................................