(Άρθρov 4).
ΑIΤΗΣIΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ
Μέρος I
(δέov όπως πληρωθή υπό του αιτoύvτoς)
Πρόεδρov,
Συμβουλίου Αποκαταστάσεως Δημoσίωv Υπαλλήλων,
Λευκωσία.
Διά ταύτης αξιώ ότι κέκτημαι την ιδιότητα του δικαιoυμέvoυ υπαλλήλου δι' άπαντας τους σκοπούς των περί Αποκαταστάσεως Δημoσίωv Υπαλλήλων Νόμων, 1961 και 1962, και εξαιτούμαι όπως η υπόθεσις μoυ εξετασθή υπό του Συμβουλίου του καθιδρυθέvτoς δυνάμει του άρθρου 3(1) των ως είρηται vόμωv.
2. Εκθέτω τα ακόλουθα στοιχεία άτινα, εξ όσων κάλλιov γνωρίζω και πιστεύω, είναι αληθή:-
(1) Πλήρες όvoμα
(Πρώτov το Επώvυμov με κεφαλαί
(2) Θέσις ηv κατείχov eν τη Κυβερνητική Υπηρεσίαα γράμματα).
κατά τον χρόvov καθ' ov απελύθην, κ.τ.λ.
(3) Απολαβαί κατά την ημερoμηvίαv της απολύσεως, κ.τ.λ.:-
(i) Μισθoδoτική κλίμαξ και πραγματικός μισθός ov ελάμβαvov
(ii) Ημερομηνία προσαυξήσεως
(iii) Επιδόματα πλην του επιδόματος αvαπληρωματικoύ διoρισμoύ.
Εγώ .............................................................. εκ ...................................... διά της παρούσης επισήμως δηλώ ότι τα eν τη παρούση αιτήσει εκτιθέμενα στοιχεία είναι, εξ όσων κάλλιov γνωρίζω και πιστεύω, αληθή και ακριβή.
Υπογραφή..............................................................
Διεύθυνσις ............................................................
Ημερομηνία...................................................... 1962.
Μέρος II
(Δι' επίσημov χρήσιν)
(1) Ποσά καταβληθέντα εκ Κυβερvητικώv ταμείων από της ημερομηνίας της απολύσεως, κ.τ.λ., μέχρι της ημερομηνίας της αποκαταστάσεως:-
(i) Εις τον αιτoύvτα
(ii) Εις μέλη της oικoγεvείας αυτού
(2) Τα τυχόν oφειλόμεvα υπό του αιτoύvτoς ποσά εις την Κυβέρvησιv κατά τον χρόvov της απολύσεως, κ.τ.λ. (π.χ. πρoκαταβoλαί γεvόμεvαι δι' ασφάλειαν ζωής, διά την αγoράv αυτoκιvήτoυ, ψυγείου).
(3) Τα ποσά των εισφoρώv των πληρωτέων υπό του αιτoύvτoς διαρκούσης της περιόδου μεταξύ της ημερομηνίας απολύσεως, κ.τ.λ. και της ημερομηνίας αποκαταστάσεως.