ΔΕΥΤΕΡΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
(Άρθρο 3)
Ο περί Γνωστοποιήσεως Ατυχημάτων και Επαγγελματικών
Νόσων Νόμος, Κεφ.176
ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ Ή ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
| Γνωστοποίηση Ατυχήματος ή Επικίνδυνου Περιστατικού, που αποστέλλεται (αμέσως μόλις καταστεί δυνατή η αναφορά του ατυχήματος ή επικίνδυνου περιστατικού) στον Επαρχιακό Λειτουργό Εργασίας. | (Για επίσημη χρήση) |
|
Γεωγρ.Δείκτης............................................... Ημερ.Λήψης.................................................. |
|
| Σημείωση:- Αν το ατύχημα είναι θανατηφόρο, άμεση ειδοποίηση στον Επαρχιακό Λειτουργό Εργασίας με τηλεγράφημα ή τηλέφωνο, είναι επιθυμητή. |
(α) Αριθμός Ατυχήματος................................. (β) Άλλες λεπτομέρειες π.χ. Θανατηφόρο, Επικίνδυνο Περιστατικό, περαιτέρω ενέργεια ........................................................ |
| (γ) Αριθμός Βιομηχανίας................................ | |
| (δ) Αριθμός Ταξινόμησης κατά αιτία (με επιπρόσθετες λεπτομέρειες, αν υπάρχουν) (Έντυπο Lab/37) ....................................... | |
| ΑΡΧΕΙΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΓΡΑΦΕΙΟΥ |
1. Εργοδότης
Όνομα
Διεύθυνση ................................................................................................................................................................
Βιομηχανία ...............................................................................................................................................................
2. Υποστατικά όπου συνέβη το ατύχημα ή επικίνδυνο περιστατικό:-
(i) Διεύθυνση Τμήματος, Κλάδου ή Τοποθεσίας .............................................................................................................
(ii) Ακριβής Τόπος .....................................................................................................................................................
(iii) Φύση της εργασίας που διεξάγεται μέσα σε αυτά (σε περίπτωση Οικοδομικής Εργασίας αναφέρετε αν πρόκειται για κατασκευή, συντήρηση ή κατεδάφιση.
3. Τραυματισμένο πρόσωπο
(α) Πλήρες όνομα ......................................................................................................................................................
(πρώτα το επώνυμο)
(β) Φύλο ..................................................................... Ηλικία ..............................................................................
Επάγγελμα ................................................................................................................................................
(γ) Διεύθυνση .......................................................................................................................................................
4. Ατύχημα (ή επικίνδυνο περιστατικό):-
(α) Ημερομηνία ......................................................................... Ώρα ..........................................
(β) Αιτία ................................................................................................................................................................
(γ) Αναφέρετε τι ακριβώς έπραττε το τραυματισμένο πρόσωπο κατά την ώρα (του ατυχήματος) ........................................
(δ) Αν οφείλεται σε μηχάνημα, αναφέρετε:-
(i) Όνομα της μηχανής και το τμήμα που προκάλεσε το ατύχημα ..........................................................................
(ii) Αν βρισκόταν σε κίνηση με μηχανική ενέργεια κατά την ώρα (του ατυχήματος) ..................................................
5. Τραύματα και Αναπηρία:-
(α) Φύση και έκταση του τραύματος (π.χ. κάταγμα ποδιού, εκδορά βραχίονα, έγκαυμα, αμυχή, που ακολουθείται από
σήψη) ................................................................................................................................................................
(β) Θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο ...............................................................................................................................
(γ) Αν δεν είναι θανατηφόρο ήταν το τραυματισμένο πρόσωπο ανίκανο, για περισσότερες από τρεις μέρες από του να κερδίζει πλήρη αμοιβή στην εργασία στην οποία εργοδοτείτο ........................................................................................................
6. Έχει καταχωρηθεί το ατύχημα (ή επικίνδυνο περιστατικό) στο Γενικό Μητρώο (περί Εργοστασίων Νόμος Κεφ.134,
άρθρο 79) .........................................................................................................................................................
Υπογραφή Εργοδότη .........................................................
Ημερομηνία ...........................................................