ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ V
(Άρθρο 11)
ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΤΗ ΓΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑ ΑΜΠΕΛΟΟΙΝΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Ο/Η υποφαινόμενος/η …............................................................................................... Επιθεωρητής δηλώνω ότι, σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 11 του Νόμου, διενήργησα την πιο κάτω δειγματοληψία από την εγκατάσταση των κ.κ. (όνομα)…………………………………………………………………………………………… (διεύθυνση)……………………………………………………………………………………….
Αμπελοοινικό προϊόν :
1.Εμπορική ονομασία ...................................................................................................
2.Κατηγορία ...............................................................................................................
3.Αύξων αριθμός του δείγματος ....................................................................................
4.Περιγραφή του δοχείου από το οποίο ελήφθη το δείγμα (αριθμός του δοχείου, αριθμός της παρτίδας φιαλών κτλ.) ...............................................................................................................
5.Περιγραφή του προϊόντος (στην οποία περιλαμβάνεται η περιοχή που έχει παραχθεί, το έτος συγμομιδής, ο κτηθείς αλκοολικός τίτλος ή ο δυνάμει τίτλος και, εάν είναι δυνατόν, η ποικιλία αμπελιού) .................................................................................................................................
Η δειγματοληψία έγινε παρουσία του/της κ./κας. ............................................................
Το δείγμα διαιρέθηκε σε τρία μέρη ................. λίτρων το καθένα, τα οποία σφραγίσθηκαν από εμένα. Από αυτά το ένα παραδόθηκε στον/στην κ./κα. .................................................... .........................................................., το δεύτερο θα παραδοθεί στο οινολογικό εργαστήριο……………………………………… για εργαστηριακό έλεγχο, και το άλλο θα φυλαχθεί για περίοδο τουλάχιστον 6 μηνών από την Αρμόδια Αρχή.
Ημερομηνία ................................................Ώρα .......................................................
Υπογραφή................................................Υπογραφή …....................................... (Υπεύθυνος Εγκατάστασης) (Επιθεωρητής)