ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
(Άρθρο 8)
ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΤΟΛΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
Τα στοιχεία του παρόντος εντύπου έχουν εμπιστευτικό χαρακτήρα

Κράτος έκδοσης:
Κράτος εκτέλεσης:
(α) Πληροφορίες σχετικά με το προστατευόμενο πρόσωπο
Επώνυμο:
Όνομα (ονόματα):
Πατρικό ή προηγούμενο επώνυμο (εάν διαφέρει):
Φύλο:
Ιθαγένεια:
Αριθμός ταυτότητας ή κοινωνικής ασφάλισης (εάν υπάρχει):
Ημερομηνία γέννησης:
Τόπος γέννησης:
Διευθύνσεις/τόποι διαμονής:
- στο κράτος έκδοσης:
- στο κράτος εκτέλεσης:
- αλλού:
Γλώσσα ή γλώσσες τις οποίες κατανοεί το πρόσωπο (αν είναι γνωστές):
Έχει παρασχεθεί στο προστατευόμενο πρόσωπο νομική αρωγή στο κράτος
έκδοσης: (Εφόσον είναι γνωστό χωρίς περαιτέρω έρευνα)
⦁Ναι.
⦁Όχι.
⦁Άγνωστο.
Εφόσον το προστατευόμενο πρόσωπο είναι ανήλικος ή τελεί σε νομική αδυναμία,
πληροφορίες σχετικά με τον επίτροπο ή τον νόμιμο εκπρόσωπο του προσώπου
Επώνυμο:
Όνομα (ονόματα):
Πατρικό ή προηγούμενο επώνυμο (εάν διαφέρει):
Φύλο:
Ιθαγένεια:
Διεύθυνση γραφείου:
(β) Το προστατευόμενο πρόσωπο έχει αποφασίσει να εγκατασταθεί ή είναι ήδη
εγκατεστημένο στο κράτος εκτέλεσης ή έχει αποφασίσει να παραμείνει ή παραμένει
ήδη στο κράτος εκτέλεσης.
Ημερομηνία κατά την οποία το προστατευόμενο πρόσωπο προτίθεται να
εγκατασταθεί ή να παραμείνει στο κράτος εκτέλεσης (αν είναι γνωστή):
Περίοδος(-οι) παραμονής [αν είναι γνωστή(-ές)]:
(γ) Παρασχέθηκαν, ενδεχομένως, τεχνικά μέσα στο προστατευόμενο πρόσωπο ή στο
πρόσωπο που προκαλεί κίνδυνο ως μέσο ενίσχυσης του μέτρου προστασίας:
⦁Ναι˙ παρακαλείσθε να περιγράψετε συνοπτικά τα μέσα που χρησιμοποιήθηκαν:
⦁Όχι
(δ) Αρμόδια αρχή που εξέδωσε την ευρωπαϊκή εντολή προστασίας:
Επίσημη ονομασία:
Πλήρης διεύθυνση:
Aριθ. τηλ. (κωδικός χώρας) (κωδικός πόλης/περιοχής) (αριθμός)
Αριθ. Φαξ (κωδικός χώρας) (κωδικός πόλης/περιοχής) (αριθμός)
Αρμόδιος (-οι) επικοινωνίας
Επώνυμο:
Όνομα (ονόματα):
Θέση (τίτλος/βαθμός):
Αριθ. τηλ. (κωδικός χώρας) (κωδικός πόλης/περιοχής) (αριθμός)
Αριθ. φαξ (κωδικός χώρας) (κωδικός πόλης/περιοχής) (αριθμός)
Ηλεκτρονική διεύθυνση (εάν υπάρχει):
Γλώσσες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για επικοινωνία:
(ε) Προσδιορισμός του μέτρου προστασίας βάσει του οποίου εκδόθηκε η ευρωπαϊκή
εντολή προστασίας
Το μέτρο προστασίας εκδόθηκε στις (αναφέρατε ημερομηνία: ημέρα-μήνας-έτος):
To μέτρο προστασίας κατέστη εκτελεστό την (αναφέρατε ημερομηνία: ημέρα-μήνας-έτος):
Αριθμός φακέλου του μέτρου προστασίας (εάν υπάρχει):
Αρχή που εξέδωσε το μέτρο προστασίας:
(στ) Σύνοψη των γεγονότων και περιγραφή των περιστάσεων, συμπεριλαμβανομένου,
κατά περίπτωση, του χαρακτηρισμού της αξιόποινης πράξης, που οδήγησαν στην
επιβολή του μέτρου προστασίας που αναφέρεται στο ανωτέρω στοιχείο ε).
(ζ) Στοιχεία σχετικά με τις απαγορεύσεις ή περιορισμούς που έχει επιβάλει το μέτρο
προστασίας στο πρόσωπο που προκαλεί κίνδυνο.
- Φύση απαγορεύσεων ή περιορισμών: (είναι δυνατόν να σημειωθούν
περισσότερα του ενός τετραγωνιδία):
⦁ Απαγόρευση εισόδου σε ορισμένους χώρους, μέρη ή καθορισμένες περιοχές
όπου διαμένει ή εργάζεται ή που επισκέπτεται το προστατευόμενο πρόσωπο.
- Εάν σημειώσατε το παρόν τετραγωνίδιο, αναφέρατε ακριβώς σε ποιους χώρους,
μέρη ή καθορισμένες περιοχές απαγορεύεται να εισέλθει το πρόσωπο που προκαλεί κίνδυνο:
⦁ Απαγόρευση ή περιορισμός οιασδήποτε επαφής με το προστατευόμενο πρόσωπο, μεταξύ
άλλων, μέσω τηλεφώνου, ηλεκτρονικού ή απλού ταχυδρομείου, τηλεομοιοτυπίας ή άλλων μέσων.
- Εάν σημειώσατε το παρόν τετραγωνίδιο, αναφέρατε τις σχετικές λεπτομέρειες:
⦁ Απαγόρευση ή περιορισμός της προσέγγισης του προστατευόμενου προσώπου
εγγύτερα από προκαθορισμένη απόσταση.
- εάν σημειώσατε το παρόν τετραγωνίδιο, αναφέρατε ακριβώς την απόσταση που πρέπει να
τηρεί το πρόσωπο που προκαλεί κίνδυνο σε σχέση με το προστατευόμενο πρόσωπο:
- Αναφέρατε το χρονικό διάστημα κατά το οποίο επιβάλλονται οι προαναφερόμενες
απαγορεύσεις ή περιορισμοί στο πρόσωπο που προκαλεί κίνδυνο:
- Αναφορά της ποινής ή της κύρωσης, αν έχει επιβληθεί, σε περίπτωση παραβίασης της σχετικής
απαγόρευσης ή περιορισμού:
(η) Πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο που προκαλεί κίνδυνο και στο οποίο έχουν επιβληθεί
οι απαγορεύσεις ή περιορισμοί που αναφέρονται στο στοιχείο ε):
Επώνυμο:
Όνομα (ονόματα):
Πατρικό ή προηγούμενο επώνυμο (εάν διαφέρει):
Ψευδώνυμα (εάν υπάρχουν):
Φύλο:
Ιθαγένεια:
Αριθμός ταυτότητας ή κοινωνικής ασφάλισης (εάν υπάρχει):
Ημερομηνία γέννησης:
Τόπος γέννησης:
Διευθύνσεις / τόποι διαμονής
- στο κράτος έκδοσης:
- στο κράτος εκτέλεσης:
- αλλού:
Γλώσσα ή γλώσσες τις οποίες κατανοεί το πρόσωπο (αν είναι γνωστές):
Δώστε τις ακόλουθες πληροφορίες, εάν υπάρχουν:
⦁Τύπος και αριθμός του ή των εγγράφων ταυτότητας του προσώπου
(δελτίο ταυτότητας, διαβατήριο):
Έχει παρασχεθεί στο πρόσωπο που προκαλεί κίνδυνο νομική αρωγή στο κράτος
έκδοσης: (Εφόσον είναι γνωστό χωρίς περαιτέρω έρευνες)
⦁Ναι.
⦁Όχι.
⦁Άγνωστο.
(θ) Άλλα στοιχεία που ενδέχεται να επηρεάζουν την εκτίμηση του κινδύνου
που ενδέχεται να αντιμετωπίσει το προστατευόμενο πρόσωπο (προαιρετική) πληροφορία):
(ι) Άλλες χρήσιμες πληροφορίες (όπως, αν διατίθενται και απαιτούνται, πληροφορίες
για άλλα κράτη στα οποία έχουν ήδη εκδοθεί μέτρα προστασίας σε σχέση με το ίδιο
προστατευόμενο πρόσωπο):
(ια) Συμπληρώστε:
⦁δικαστική απόφαση, υπό την έννοια του άρθρου 2 της απόφασης-πλαισίου
2008/947/ΔΕΥ, διαβιβάστηκε ήδη σε άλλο κράτος μέλος.
- Εάν σημειώσατε το παρόν τετραγωνίδιο, αναφέρατε τα στοιχεία επαφής της
αρμόδιας αρχής στην οποία διαβιβάστηκε η δικαστική απόφαση:
⦁Απόφαση μέτρων επιτήρησης, υπό την έννοια του άρθρου 4 της απόφασης-πλαισίου
2009/829/ΔΕΥ, διαβιβάστηκε ήδη σε άλλο κράτος μέλος
- Εάν σημειώσατε το παρόν τετραγωνίδιο, αναφέρατε τα στοιχεία επαφής της
αρμόδιας αρχής στην οποία διαβιβάστηκε η απόφαση μέτρων επιτήρησης:
⦁Υπογραφή της αρχής που εξέδωσε την ευρωπαϊκή εντολή προστασίας και/ή του
εκπροσώπου της με την οποία πιστοποιείται η ακρίβεια του περιεχόμενου της εντολής
Όνομα:
Θέση (τίτλος/βαθμός):
με ημερομηνία:
Αριθμός φακέλου (εάν υπάρχει):
Επίσημη σφραγίδα (εάν υπάρχει):