ΤΕΤΑΡΤΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
(Άρθρα 2, 6, 12, 13)
Δείγμα Δήλωσης Συμμόρφωσης
Όνομα Κατασκευαστή ..........................................................................
Διεύθυνση Κατασκευαστή ...............................................................
Ονομασία εξοπλισμού ..........................................................................
Αριθμός τύπου, μοντέλου ή αναφοράς ..........................................
Αριθμός Σειράς ....................................................................................
Έτος Κατασκευής .........................................................................
Εγώ, που υπογράφω πιο κάτω, δηλώνω ότι ο πιο πάνω αναφερόμενος κτηνιατρικός εξοπλισμός συμμορφώνεται πλήρως προς τις διατάξεις του περί των Βασικών Απαιτήσεων που πρέπει να πληροί ο Κτηνιατρικός Εξοπλισμός Νόμου 2004.
Η παρούσα δήλωση συμμόρφωσης εκδίδεται εν ....................................... κατά τις ..............................................
| (τόπος) | (ημερομηνία) | 
| ...................................... | |
| Υπογραφή | |
| ...................................... | |
| Ονοματεπώνυμο | |
| ...................................... | |
| Ιδιότητα/θέση | 
(Συμπληρώνεται και υπογράφεται από το πρόσωπο το οποίο έχει την ευθύνη της αλήθειας του περιεχομένου της Δήλωσης Συμμόρφωσης.)