ΠΕΜΠΤΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ


ΠΕΜΠΤΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

(Άρθρο 7)

ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΩΝ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΡΙΩΝ ΚΥΠΡΟΥ

Αίτηση εγγραφής στο Μητρώο Φυσιοθεραπευτηρίων Κύπρου

 

Προσωπικά στοιχεία:

(Παρακαλώ κεφαλαία)

 

Επώνυμο:................................................. Έγγαμος/η Άγαμος/η
Όνομα: ................................................. Φύλο Άρρεν Θήλυ

Ημέρα   Μήνας  Χρόνος

 

Πατρογονικό όνομα: .......................................     Ημερ. Γενν.
(για παντρεμένες γυναίκες)

Υπηκοότητα:      ....................................

Αρ. Ταυτότητας: ..................................

(για μη Κύπριους)
Υπηκοότητα συζύγου (σε έγγαμους): ...................................................

Μόνιμη διεύθυνση κατοικίας (η διεύθυνση στην οποία θα επικοινωνεί μαζί σας το Συμβούλιο)
Οδός                :    ...................................................
Δήμος/χωριό      :    ...................................................
Τ.Κ.                  :    ...................................................
Πόλη                 :    ...................................................
Αρ. τηλ. οικίας    :    ...................................................               
εργασίας:    ..................................................               
κινητό   :     ..................................................               
ηλεκτρ. διεύθ.  :   ..................................................

Αριθμός εγγραφής στο Μητρώο Φυσιοθεραπευτών  ……………………………
Διεύθυνση φυσιοθεραπευτηρίου

Οδός

Δήμος/χωριό

Τ.Κ.

Πόλη

Αρ. τηλ.

Ηλεκτρ. διεύθυνση


Επωνυμία φυσιοθεραπευτηρίου:


Απαραίτητα έγγραφα

Εγγραφή στο Μητρώο Φυσιοθεραπευτών

Άδεια ασκήσεως επαγγέλματος

Άδεια λειτουργίας φυσιοθεραπευτηρίου

.......................................................................................................


Υπογραφή :   ................................................

Χαρτόσημο:   £5