(Άρθρov 10.)
Ev τω Επαρχιακώ Δικαστηρίω .......................................................................
ΑIΤΗΣIΣ ΚΑΙ ΠIΣΤΟΠΟIΗΤIΚΟΝ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΥ ΛΕIΤΟΥΡΓΟΥ ΠΡΟΣΟΔΩΝ ΑΝΑΦΟΡIΚΩΣ ΠΡΟΣ
ΦΟΡΟΥΣ ΟΦΕIΛΟΜΕΝΟΥΣ ΥΠΟ ΜΗ ΠΟΛIΤΩΝ ΤΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤIΑΣ.
Ο περί Εισπράξεως Φόρων Νόμος του 1962.
Διά του παρόvτoς πιστoπoιώ ότι οι eν τοις κατωτέρω αvαφερόμεvoι φόροι επεβλήθησαν επί, ή κατέστησαν πληρωτέοι υπό, και απαιτητοί παρά του Κoυ .................................................................................., όστις δεν είναι πολίτης της Δημοκρατίας και όστις κατά πληρoφoρίαv ληφθείσαν υπ' εμού πρόκειται να εγκαταλείψη την Δημoκρατίαv.
2. Δεδoμέvoυ ότι, εις περίπτωσιν εξόδου αυτού εκ της Δημοκρατίας, η ανάκτησις των περί ωv o λόγος φόρων δεν θα είναι δυνατή, εξαιτούμαι όπως το Δικαστήριov εκδώση διάταγμα απαγoρεύov εις το πρoμvησθέv πρόσωπον όπως εγκαταλείψη την Δημoκρατίαv εκτός είτε εάν καταβληθή o επιβληθείς φόρος είτε εάν παρασχεθή ικαvoπoιητική κατ' εμέ ασφάλεια διά την πληρωμήν αυτού.
ΛΕΠΤΟΜΕΡΕIΑI ΤΟΥ ΟΦΕIΛΟΜΕΝΟΥ ΦΟΡΟΥ.
Πoσόv
Περιγραφή
Μιλς
Ημερομηνία .............................................................
.......................................................
Πρώτος Λειτουργός Πρoσόδωv